nº 979 - 25 de noviembre de 2021
La importancia del cuestionario de salud en los seguros de vida
Fernando Sanahuja. Socio y abogado del despacho Sanahuja Miranda.
La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro no establece cómo debe realizarse el citado cuestionario de salud
No basta con que el asegurado padeciera o hubiera padecido patologías a la fecha de la contratación del seguro. Se requiere que exista el elemento de dolo o culpa grave del asegurado
En este artículo explicaremos el porqué de la trascendencia del cuestionario de salud en los seguros de vida, así como los requisitos que deben cumplirse en dicho cuestionario, según la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo, para que la aseguradora pueda exonerarse del pago de la indemnización por fallecimiento o, en su caso, incapacidad permanente.
¿Qué es el cuestionario de salud y qué función cumple en los seguros de vida?
El cuestionario de salud consiste en una serie de preguntas elaboradas por la aseguradora al aspirante a la contratación de un seguro de vida. Se pregunta por su estado de salud actual y previo. Las preguntas pueden ser genéricas (estado de salud o tipología de enfermedades) o específicas (cáncer, diabetes, etc.), y permiten a la aseguradora evaluar el riesgo a asegurar.
Como la documentación médica solo está al alcance del propio aspirante a asegurado, las aseguradoras, a fin de conocer dicho estado de salud, optan, en su mayoría, por someterle a un cuestionario de salud, pero también pueden exigir que pase un chequeo médico previo a la contratación, aunque es cierto que esta posibilidad generalmente solo se lleva a cabo cuando la cuantía asegurada es muy elevada.
Requisitos que debe cumplir un cuestionario de salud
La Ley 50/1980 de Contrato de Seguro no establece cómo debe realizarse el citado cuestionario de salud. Solo se refiere a él en su artículo 10.1, cuando establece las consecuencias de que la aseguradora no someta a cuestionario al asegurado o no le pregunte sobre las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo. Las consecuencias son que el asegurado queda exonerado de declarar su estado de salud. Es lo que se ha venido configurando por la jurisprudencia como «un deber de respuesta» a lo que le pregunte la aseguradora. También en su artículo 90, cuando establece las consecuencias de que el asegurado no declare correctamente su edad.
Por lo tanto, una vez más, hay que acudir a la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo para desarrollar las características que debe tener dicho cuestionario. Hemos sintetizado las siguientes:
I. El cuestionario de salud no ha de revestir una forma especial para ser eficaz ni ha de ser un documento separado de la propia póliza, pudiendo estar integrado en la misma (STS nº 661/2020, de 10 de diciembre, con cita de muchas otras).
II. No es necesario que el asegurado rellene por sí mismo el cuestionario de salud, sino que basta con que lo rellene otra persona (empleado banco, aseguradora), siempre que consigne las respuestas dadas por el asegurado a las preguntas (STS nº 638/2020 de 25 de noviembre, con cita de mucha otras).
III. Sobre la aseguradora recaen las consecuencias negativas que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no le permitan vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro (SSTS nº 394/2020, de 1 de julio, nº 390/2020, de 1 de julio, y nº 378/2020, de 30 de junio, entre muchas otras).
El necesario contraste que debe realizarse entre las patologías no declaradas según la aseguradora, el cuestionario de salud y el historial médico del asegurado
Hechas las anteriores precisiones sobre la forma y contenido que debe tener el cuestionario de salud, es importante destacar que, a pesar de su importancia, es un documento que, en muchas ocasiones, no está en poder del asegurado. Es más, en la mayoría de ocasiones los letrados especialistas en seguros de vida nos encontramos con que, a pesar de ser un documento contractual de importancia capital, que debe facilitarse al asegurado, no se le entrega copia e, incluso, las aseguradoras son renuentes a entregarlo.
Esto es así porque para que la aseguradora pueda denegar el pago en base al artículo 10 de la citada Ley de Contrato de Seguro, no basta con que el asegurado padeciera o hubiera padecido patologías a la fecha de la contratación del seguro. Se requiere que exista el elemento de dolo o culpa grave del asegurado. Es decir, que ocultara las patologías a sabiendas de estar causando un perjuicio a la aseguradora (dolo) o con una falta de diligencia inexcusable (culpa grave).
Pero además, las patologías que refiera la aseguradora, además de padecerlas, debían haber sido preguntadas en el cuestionario de salud, de forma indirecta o más o menos directa, pero siempre de manera que el asegurado pudiera entender, sin dificultad, su trascendencia para el riesgo a asegurar.
Asimismo, el asegurado debe ser consciente de padecer las patologías por las que se le pregunta, pues si, por ejemplo, las padeciera pero no las tuviera diagnosticadas, no dispondría del necesario conocimiento para contestar verazmente.
Dichas patologías debían ser, además, relevantes, no bastando cualquier inexactitud si no tiene trascendencia para valorar el riego asegurado. Y, finalmente, las patologías no declaradas deben estar causalmente relacionadas con el siniestro.
Por ello es fundamental que se cumplan todos estos requisitos, de forma, contenido y de contraste con el historial médico del asegurado y el cuestionario de salud, para estar en posición de determinar si la asegurado rehúsa con razón o no y, en su caso, reclamar el cumplimiento a la aseguradora. ■