La desaparición del historial clínico de un paciente puede tener una importante trascendencia en un juicio por negligencia médica. Cuando se trata de determinar si el centro de salud actuó correctamente o si corresponde razón al demandante, la ausencia de la historia clínica del paciente cobra especial relevancia.
Cuando el historial clínico no aparece o está incompleto, se obstaculiza el proceso judicial y se viola la Constitución y otras leyes. Por tanto, se pone en tela de juicio la responsabilidad del centro sanitario, y puede transformarse en una prueba en su contra.
Consultar a un abogado especialista en negligencias médicas contribuirá a tomar las medidas más adecuadas en caso de que el historial clínico no aparezca.
Importancia del historial clínico ante una demanda por negligencia médica
El historial clínico tiene un papel fundamental y en ocasiones definitivo en los procesos por negligencia médica. Es un documento obligatorio, regulado por el Real Decreto 1093 /2010, que define el contenido mínimo del mismo.
El contenido del historial clínico como elemento probatorio es el reflejo de la actividad asistencial. Existen tres vías por las que el historial médico se integra al proceso.
- El juez puede solicitarla por oficio cuando considera que los registros en el historial contribuyen al análisis del caso.
- Otro camino es la solicitud del historial clínico a petición de alguna de las partes que no lo posee y que lo considera importante para el proceso. El caso más claro es el de una aseguradora. El juez puede solicitar el historial aun en contra de la aprobación del paciente.
- Lo puede aportar el demandante cuando considera que es favorable a sus intereses.
Es este valor fundamental en un juicio por negligencia médica que la desaparición del historial clínico cobra especial relevancia.
Impacto de la desaparición del historial clínico en un juicio por negligencia médica
El principio general que subyace en un juicio es que quien afirma es quien debe probar. Si bien corresponde a quien acusa o demanda aportar las pruebas de su acusación, el demandado también debe probar su inocencia.
En una demanda por negligencia médica, el historial clínico es una prueba relevante. Por tanto, cuando el centro sanitario o el profesional demandado argumentan desaparición de un historial clínico, se puede presumir intencionalidad en el extravío.
Si el demandante no puede contar con su historial clínico que considera una prueba fundamental para probar su acusación, se invierte la carga de la prueba.
Esto implica que el demandante podrá argumentar que la desaparición del historial clínico obedece a que de los registros en ese historial se podía probar su acusación. Es decir, que se vuelve una prueba en contra del demandado.
El centro médico o profesional responsable del extravío deberá demostrar de alguna otra manera que no hubo negligencia médica y que la desaparición del historial clínico no obedece a intención alguna.
La desaparición del historial clínico en la doctrina jurisprudencial española
La doctrina jurisprudencial de los tribunales españoles ha marcado un criterio para interpretar la desaparición del historial clínico en caso de demanda por negligencia médica. Es el caso en que los documentos esenciales para probar la mala praxis desaparecen, se transforman en una prueba en contra del demandado.
Algunos casos en los que el Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre la desaparición del historial clínico ante una demanda por negligencia médica:
- La Sentencia del Tribunal Supremo del 2 de noviembre de 2007. En dicha sentencia el tribunal expresa “que no puede beneficiar a la Administración causante de la falta de aportación de un elemento de prueba trascendente para la determinación de los hechos”.
- El Tribunal Supremo condenó a un profesional sanitario por carecer de historia clínica del paciente. En la resolución judicial se afirma que: “no sólo es mucho más dificultosa la prueba, sino que evidencia una falta de, cuando menos, rigurosidad profesional por parte del propio médico y del mismo centro hospitalario”. En este caso, el fallo de la sentencia hace una muy interesante apreciación. Destaca que la condena no fue por una mala praxis del médico, sino que la ausencia del historial clínico impidió la posibilidad de tratamiento.
- Un caso particularmente interesante es la sentencia del Tribunal Constitucional en una demanda por vulneración de los derechos fundamentales a la tutela judicial efectiva y a un proceso con todas las garantías. El Tribunal actuante declaró la nulidad de una sentencia dictada por un Juzgado de lo Contencioso-Administrativo.
El juez del caso desestimó el recurso contencioso administrativo interpuesto por una víctima que reclamaba responsabilidad patrimonial sanitaria por daño moral. La demandante argumentó que a causa de una negligencia médica recurrente su esposo falleció. Si bien existía el Historial Clínico, faltaban en él documentos claves para probar los hechos, entre ellos dos electrocardiogramas.
La demandante defendió la opinión de que esos dos electrocardiogramas hubieran permitido probar una serie de sucesos relativos a la omisión en la atención médica del fallecido. Por tanto, eran fundamentales para el proceso.
La Sentencia del Tribunal Constitucional fue favorable a la demandante. Consideró vulnerados los derechos constitucionales enunciados en los artículos 241 y 24.2 de la Constitución Española.
El citado Real Decreto 1093/2010 dispone que cada centro asistencial archivará las historias clínicas de sus pacientes y adoptará las medidas necesarias para su conservación y actualización.
Por lo tanto, la desaparición del historial clínico, además de afectar el proceso por negligencia médica en curso, constituye en sí mismo un delito. Viola la ley mencionada, y por tanto, puede ser motivo de sanciones específicas.
