Profesiones como la psiquiatría o la psicología presentan una problemática especial a la hora de abordar, desde la obligación de medios, la eventual responsabilidad profesional ante las conductas suicidas, el intento de suicidio y el suicidio consumado del paciente en tratamiento ante la hipotética conducta omisiva de no advertir el riesgo de suicidio y no activar las medidas o medios necesarios a su alcance para su evitación.
Intentaremos sintetizar, a continuación, los potenciales riesgos profesionales en el manejo y tratamiento de pacientes con ideas suicidas y riesgos de intento y consumación. Ambas profesiones, aunque distintas, comparten la obligación de evaluar las conductas de sus pacientes mediante la aplicación de la diligencia debida en el ejercicio de sus respectivas actividades profesionales. Esto implica realizar un diagnóstico adecuado y aplicar las reglas de conducta que se consideran apropiadas conforme a la lex artis ad hoc.
La obligación preexistente del psicólogo implica una responsabilidad ética y legal para proporcionar atención terapéutica adecuada al paciente, siguiendo las normas de la buena praxis, con el objetivo de que se beneficie de su proceder terapéutico en la estabilización y/o mejora de su salud mental. Y cómo no, la identificación y gestión del riesgo suicida. La diligencia exigible en el tratamiento es la correcta aplicación de las reglas de su oficio, que no solo abarcan la aplicación de técnicas adecuadas, sino también la precisión y cuidado necesario según las circunstancias del paciente. En el caso de pacientes con riesgo suicida, esto implica: 1. Evaluar rigurosamente el riesgo suicida a través de preguntas sobre pensamientos y planes de autolisis; y 2. Cumplir con normas y protocolos que promuevan una relación terapéutica de confianza, como el “contrato de seguridad”, donde el paciente se compromete a no hacerse daño y a comunicar cualquier riesgo.
Pasando al abordaje psiquiátrico, partirá de la advertencia del riesgo y la implantación de los psicofármacos que, conforme al estado de la ciencia, han demostrado su eficacia en el tratamiento del proceso suicida. La literatura médica define el proceso suicida como el espacio de tiempo entre el primer pensamiento de suicidio y la ejecución del acto suicida. Consiste en tres etapas: la primera es la de “consideración”. El suicidio es visto como una solución potencial a los problemas percibidos subjetivamente. Si el proceso continúa, la siguiente etapa se caracteriza por la “ambivalencia” o “confrontación” entre las fuerzas autodestructivas y autopreservadoras. En estas fases sucesivas deben de tomarse en consideración la orientación y seguimiento de las guías de prevención de suicidio también usadas por profesionales de la psicología.
La “Guía de Práctica Clínica para la Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida” integra diversas orientaciones e indicaciones de seguimiento para que los psicólogos y psiquiatras aborden el riesgo de suicidio en sus pacientes. Destaca que, en situaciones donde el profesional no disponga de los recursos necesarios para ofrecer una atención adecuada, es imperativo remitir al paciente con urgencia a centros especializados con la comunicación directa a los familiares o personas con vinculación al paciente. El deber de confidencialidad, en estos casos, cede ante el mayor de preservar la vida ante el riesgo vital de la potencial ejecución de la ideación y planificación suicida.
Los protocolos aquí citados permiten identificar señales claras que anticipen posibles intentos y, a partir de esa valoración, adoptar el tratamiento y las medidas necesarias para intervenir de manera eficaz y prevenir el riesgo. Conducta omisiva constitutiva de mala praxis que conlleva el deber de asumir las consecuencias indemnizatorias. La STSJ Canarias nº60/2016, de 16 de febrero de 2016 declara: “en el caso, por tanto, existe una responsabilidad de la administración sanitaria ya que era exigible la aportación de todos los medios de que disponía, y por el contrario, se omitió el examen por el especialista en psiquiatría que estuviese de guardia, lo que era exigible antes de determinar si se podía o no dar de alta a la paciente. Por tanto, el daño es antijurídico, al existir una mala praxis en la aplicación del protocolo médico seguido. A lo que ha de añadirse que tampoco consta la advertencia a la familia de la necesidad de que la paciente tenía que ser vigilada constantemente en las 24 horas siguientes hasta que se pudiese contactar con el psiquiatra que la atendía”.
La dificultad de diagnóstico reclama una adecuada y completa anamnesis: una exploración minuciosa en la búsqueda del riesgo o de la ideación o conducta suicida y el uso de escalas de valoración. En ello incide la STSJ Comunidad Valenciana nº629/2014, de 15 de octubre que afirma que la realización por parte de un psiquiatra de una anamnesis incompleta junto con la omisión de antecedentes médicos relevantes constituye una vulneración de la lex artis, al comprometer la capacidad del profesional para llevar a cabo una evaluación adecuada del estado del paciente.
Tanto en el campo de la psicología como el de la psiquiatría, la muerte por suicidio debe relacionarse con la mala praxis, negligencia por acción u omisión del profesional que no ajustó su proceder a los protocolos considerados idóneos como medios para realizar una evaluación detallada y constante del riesgo de suicidio para identificar señales que permitan prever posibles intentos (previsibilidad). A partir de esta evaluación, se deben implementar el tratamiento y las medidas adecuadas que permitan intervenir de manera eficaz y prevenir el riesgo (prevenibilidad). Se darán, sin duda, supuestos en los que aun aplicándose todas las medidas se consume el potencial riesgo, si bien el profesional habrá cumplido con su obligación medial y ninguna responsabilidad podrá derivársele.
El resarcimiento ante el incumplimiento del deber jurídico se resolverá acudiendo a la creación jurisprudencial de la pérdida de oportunidad cuyo concepto definitorio se perimetra en la STS 815/2012, de 3 de diciembre 2012, que definió la pérdida de oportunidad como: “la incertidumbre acerca de la pérdida de oportunidad se caracteriza por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber evitado o mejorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil concreción, como son el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido el efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de éste mismo”. En este contexto, la indemnización puede resultar procedente incluso en casos donde no se pueda establecer la relación de causalidad con absoluta certeza, siempre que esta relación sea razonablemente plausible. Esta idea la recoge la STSJ de Galicia, nº 749/2022, de 13 de octubre de 2022, la cual establece: “la relación de causa a efecto entre la situación psiquiátrica del paciente, su mal diagnóstico (acción antijurídica), la ausencia de internamiento en un centro adecuado a este tipo de pacientes (omisión antijurídica) y su muerte (resultado lesivo), deviene indiscutida, desde el momento en que el informe de la autopsia revela que falleció a causa de un Síndrome de Delirio Excitado, derivado de la esquizofrenia que padecía. (…) Cierto es, como ya adelantábamos, que no cabe afirmar con total seguridad que otro hubiera sido el resultado de haberse atendido correcta y adecuadamente al paciente y de habérsele internado en el centro, la víspera de su óbito. Efectivamente, no lo sabemos y ya no podremos saberlo nunca. Pero es precisamente esa incertidumbre acerca de lo que hubiera podido acontecer de haberse actuado con la diligencia exigible, de haberse diagnosticado certeramente su patología, en lugar de suponer actuaciones fingidas o exageradas que la propia vida demostró inexistentes, de haberse acordado su internamiento con tratamiento ad hoc y bajo control permanente, lo que hace entrar en juego la doctrina de la pérdida de oportunidad, ante la imposibilidad por esta Sala de apreciar una infracción de la lex artis, con la consecuencia a efectos de indemnización que, en ese caso, hubiera sido procedente. Y no debemos olvidar que, en anteriores episodios o brotes psicóticos similares sufridos por el paciente, por los que fue ingresado y sometido a medicación, se logró aplacarlos, contenerlos y hacerlos remitir”.
Cerramos estas reflexiones con los elementos dinámicos e interrelacionados que deberán concurrir para declarar la asunción de responsabilidad civil de ambos profesionales y la procedencia del resarcimiento del daño: la acción antijurídica ante la omisión del abordaje adecuado ante la expresión y verbalización de ideas suicidas del paciente o su evidencia por otros signos clínicos que conllevó que el paciente no se beneficiara de las medidas de evitación que se reconocen en la lex artis como adecuadas y siempre presente la incertidumbre causal que da entrada para el resarcimiento indemnizatorio de los perjudicados a la doctrina solutiva jurisprudencial de la pérdida de oportunidad.
