Breve informativo.
La Sentencia que vamos a glosar realiza una función interpretativa a propósito de los requisitos que exige el artículo 100 de la Ley del Contrato del Seguro (LCS) para definir cuándo estamos ante un accidente.
Situación de hecho.
Los Autos giran alrededor de un hecho realmente traumático: padre -que además era médico- sorprende a su hijo ahorcándose, pero estando aún con vida realiza todo lo posible para auxiliarlo sin éxito, murió en sus brazos. Pasado algo más de un año, causa baja laboral por daños psíquicos causados por estrés postraumático y le es reconocida la “declaración de invalidez permanente absoluta derivada de accidente no laboral” por la jurisdicción social.
Ya en el ámbito civil, el padre tenía suscrita una póliza de seguro de accidente en la que se definió el accidente, es decir, el riesgo cubierto por la póliza, como “lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado que produzca la invalidez temporal o permanente o muerte” definición que era coincidente con la definición legal de accidente del art. 100 LCC y en la que además no había cláusulas delimitadoras del riesgo. La aseguradora negó que tal circunstancia se encontrara dentro del riesgo cubierto por lo que el padre ejerció la correspondiente acción judicial en la que:
La 1ª Instancia, luego de reconocer la lesión psíquica del actor desestimó la demanda por razones fácticas y jurídicas. En cuanto a los hechos, por no quedar acreditado el nexo de causalidad entre el daño psíquico del padre y el suicidio del hijo; toda vez que consta en Autos que ya venía sufriendo padecimiento psíquico antes del suicidio, luego este pudo agravarlo, pero no ser la causa detonante. En cuanto a las valoraciones jurídicas, entendió que, dadas las circunstancias, el supuesto de Autos no se encontraba dentro del concepto legal de accidente del art. 100 LCS.
La 2ª instancia, por su parte estimó las pretensiones de la actora; reconociendo tanto el nexo causal daño-accidente como el encaje dentro del supuesto legal del artículo 100 LCS, coincidente, como decimos, con lo estipulado en la póliza.
Casación. La entidad aseguradora elevó los Autos a casación por la vía de la “summa gravaminis” del 477.2. 2º LEC, argumentando que se había vulnerado el artículo 100 LCS; además del 20.8 del mismo cuerpo legal.
Aportación de la STS.
Ámbito del seguro de accidentes. La Sala comienza delimitando el ámbito conceptual del seguro de accidentes, que tuvo su origen en los accidentes de ferrocarril, si bien, hoy en día, su ámbito de aplicación es genérico, a todo tipo de accidentes, muy aplicado en los ámbitos laborales y a propósito de la circulación de vehículos a motor.
Continúa diferenciando las dos grandes categorías de seguros: de personas (título III LCS) como contrapuestos a los de daños (Título II LCS): así en los primeros el ámbito de la cobertura es la esfera patrimonial del asegurado, los daños sufridos en sus bienes; mientras que en los segundos lo es su esfera personal, los daños sufridos en su persona.
Y dentro de los seguros de personas, el criterio diferenciador lo encontramos en el “aleas”, el riesgo cubierto: así en los seguros de vida (sec. 1ª) el riesgo cubierto es la muerte cualquiera que sea su causa, sin perjuicio de las cláusulas delimitadoras en su caso; en el de enfermedad (sec. 3ª) el “aleas” es la enfermedad en sí misma; y, en el de accidentes (sec. 2ª, art. 100-104) es el accidente en sí mismo.
Concepto jurídico de accidente, 3 requisitos; cotejo con los Autos. Por ello la importancia de delimitar el concepto de “accidente” del artículo 100; puesto que si hay accidente entrará en juego la obligación principal del asegurador: indemnizar al asegurado; si no, no.
El repetido artículo 100 reza: “Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato -como decimos, en este caso no se pactó tal delimitación- se entiende por accidente -y, por lo tanto, entra en juego la obligación de indemnizar- cuando se cumpla el trinomio de:
- El EFECTO: “La lesión corporal”,
- La CAUSA: “Que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad del asegurado” que produzca
- La CONSECUENCIA: “Que produzca invalidez temporal o permanente o muerte”.
La Sala, examina los requisitos del caso de Autos a la Luz de la doctrina ya sentada, para determinar si el supuesto de hecho tiene la condición jurídica del accidente del art. 100 LCS
1 La causa; “Que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad del asegurado”: l
Todos estos requisitos giran respecto al hecho causante: el siniestro (en potencia); en este caso, la muerte por ahorcamiento del hijo del asegurado.
VIOLENTA, SÚBITA. Que el hecho causante sea violento y súbito, entendiéndose por tal, en cierto modo, que el hecho causante sea “imprevisto e inmediato” o “rápido, en un acto, con intensidad”.
En los Autos se puso en entredicho este requisito en base a que quedó acreditado que el hijo llevaba cuatro intentos de suicidio y estaba recibiendo atención médica previamente; por lo que el suicidio no era ni imprevisto (violento) ni inmediato (súbito), sino, como una sucesión de actos que desembocaron en el suicidio por ahorcamiento. Ahora bien, la Sala consideró que tales antecedentes no quitaban al hecho causante los adjetivos de “violento, súbito” en cuanto que es obvio que de haberlo previsto se hubieran puesto medidas, el internamiento del hijo.
EXTERNA. Que el hecho causante sea externo al asegurado, entendiéndose por externo de su propio cuerpo; es decir, que no se deba a patologías o enfermedades previas (internas), sino a causas externas.
Aquí la complicación se presenta cuando confluyen ambas causas, es decir, cuando el daño sufrido ya existía (interno) pero hay también un hecho ajeno (externo) que lo acrecienta, desencadena, provoca…para lo cual se exige una operación de PONDERACIÓN de cuál es el hecho determinante, si la patología previa interna o el acontecimiento externo. La Sala trae a colación la doctrina jurídica a propósito de los infartos de miocardio cuando ya se tenían patologías previas de corazón habiendo que ponderar si el hecho determinante es la patología previa interna o el hecho causante externo (estrés laboral, susto, esfuerzo físico).
En los Autos la ponderación se hizo necesaria toda vez que eran hechos probados que el padre ya tenía patologías previas psíquicas; ¿en el daño psíquico del padre cuál fue la causa determinante: las patologías psíquicas previas (interno) o el suicidio del propio hijo (externo)?
Para tal consideración la Sala comenzó concretando ese daño psíquico, diagnosticado como “estrés postraumático” y, conforme a la definición aceptada por la comunidad científica de “estrés postraumático”, consideró que este se debía a la situación vivida por el padre durante el suicidio del hijo (hecho externo) y no a las patologías psíquicos que tuviera con antelación (hecho interno). La Sala reconoce que a tal “estrés postraumático” haya podido contribuir las patologías previas, pero pondera que lo determinante fue el hecho externo de haber asistido impotente al suicidio del propio hijo.
AJENA A LA VOLUNTAD DEL ASEGURADO. Que el hecho causante sea ajeno a la voluntad del asegurado; entendiéndose por “voluntad del asegurado” tanto al elemento volitivo como intelectual; es decir, no solo voluntariamente provoco el daño, sino que también soy consciente de ello.
En los Autos no se puso en duda la involuntariedad de lo acontecido.
2 La consecuencia; es indubitada en cuanto que quedó reconocida por la jurisdicción social “la invalidez permanente” debida al “estrés postraumático”
DAÑO DIFERIDO. En este punto es necesario advertir que lo relevante es que tal daño debe tener su origen en el accidente, lo cual no es siempre coincidente con que se manifieste en el mismo momento del accidente. Por ello, tampoco fue impedimento para tal consideración que los daños, el estrés postraumático, se produjera tiempo después; es propio de este tipo de daños (“post”) que se produzcan “tiempo después”; como decimos, lo relevante es el nexo de causalidad entre el daño (estrés postraumático) y el hecho causante (el accidente). En Autos es un hecho probado tal nexo de causalidad.
3. El efecto, “la lesión corporal”; respecto al concepto de lesión corporal las dudas recaen en si por esta podemos entender también el daño psíquico; y, en el supuesto de que sea que sí, si puede serlo por sí mismo o solo cuando derive del previo daño físico. La Sala, aplicando su propia doctrina ha resuelto:
La primera cuestión la resolvió en STS del año 2002 en la que se reconoció el daño psíquico como lesión corporal en un supuesto de hecho en el que el primero derivaba de las lesiones físicas sufridas en el asegurado
Por lo que a posteriori, en STS año 2006, se planteó si podía serlo por sí solo: a lo que también se respondió afirmativamente por entenderse que el daño psíquico también estaba integrado, por sí mismo, dentro de la INTEGRIDAD DE LA PERSONA.
Conclusión.
Por todo ello el TS consideró que el supuesto de hecho sí que entraba dentro del concepto legal del accidente del artículo 100 LCS luego nacía la obligación del asegurador de indemnizar el siniestro; coincidiendo la Sala Primera con el criterio de la jurisdicción social. Lo que si fue estimado fue la no imposición de los intereses del artículo 20 LCS, en cuanto que sí existía verdadera incertidumbre sobre la cobertura de la Póliza al supuesto de hecho.
