La articulación jurídica de la participación del usuario en el gasto sanitario

La Cara

David Larios Risco
Profesor Asociado de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III).

La prolongada crisis financiera, la imparable elevación del coste de la asistencia sanitaria y la ampliación de las prestaciones por parte de las Comunidades Autónomas, entre otros factores, han introducido en el debate público la fórmula del copago como aparente solución al eterno problema de la sostenibilidad económica del Sistema Nacional de Salud.

En este sentido, las recientes disposiciones reglamentarias adoptadas por algunas Comunidades Autónomas para el cobro de una tasa de diez euros por la emisión de la tarjeta sanitaria (Baleares y Galicia) o de un euro por cada receta oficial en Cataluña, no sólo resultan más que cuestionables desde el punto de vista de la equidad territorial —que pretendió reforzar la retórica y malograda Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud— sino que también desde el punto de vista jurídico plantean no pocos interrogantes al tratar de cohonestarlas con el régimen legal de distribución de competencias.

Pero además de la incidencia de estas medidas sobre la equidad territorial, cuyo necesario análisis jurídico no puede agotarse en estas pocas líneas, lo cierto es que la ampliación del copago selectivo (recordemos que existe copago en medicamentos y productos sanitarios, prótesis, órtesis, etc…) supone un tímido avance hacia sistemas de salud menos solidarios, ignorando que la sanidad pública es un poderoso mecanismo de protección financiera del conjunto de la población (no sólo de aquellos con menos recursos), pues recolecta ingresos en función de las rentas y los aplica a prestar servicios en función de las necesidades.

Es por ello que el pago en el momento de utilización reduce inevitablemente esta función de integración social del riesgo de enfermar y debilita su mutualización. Por eso, el sistema se basa precisamente en mancomunar riesgos y conjuntar aportaciones de todos, de manera que podamos protegernos de las enfermedades económicamente catastróficas. No debe finalmente olvidarse que para modular los efectos disuasorios se debería actuar sólo en decisiones de utilización que tomen los propios pacientes, dado que hay que tener en cuenta que son los facultativos los sujetos competentes para prescribir, para ingresar y dar el alta y para solicitar pruebas diagnósticas. A mayor abundamiento, se han apuntado argumentos tales como el problema de un eventual destino de la recaudación a fines no sanitarios, el peligro de la desviación de la demanda hacia las urgencias en el caso de introducir el copago en atención primaria y, en fin, la circunstancia de que, en cualquier caso, la implantación de un sistema de copagos exigiría el desarrollo de una estructura de gestión y control muy compleja que generaría un importante coste económico que podría ser mayor que los ingresos esperados.

Por ultimo, debe tenerse en cuenta que la financiación de la sanidad pública española a través de impuestos no llega al 7% del Producto Interior Bruto (inferior en casi dos puntos a la media de los países de la Unión Europea) y es perfectamente sostenible. Por el contrario, la progresiva generalización de fórmulas de copago sanitario abrirá la puerta del sistema a las reglas del mercado (demanda y capacidad de pago) y producirá importantes efectos negativos principalmente sobre las personas con pocos recursos y con mayores problemas de salud, convirtiéndose en un factor de inequidad añadido, tal y como señalaba ya el Informe de la Organización Mundial de la Salud para 2010.

La Cruz

Joaquín Cayón de las Cuevas
Profesor Asociado de la Facultad de Derecho de la Universidad de Cantabria.

La participación de los usuarios de los servicios públicos en el mantenimiento del coste de los mismos mediante aportaciones no impositivas constituye una cuestión especialmente delicada cuando se trata de servicios básicos como los sanitarios que forman parte del denominado Welfare State. No se pretende aquí exponer argumentos favorables o contrarios a tal tipo de medidas -tarea de los economistas de la salud y competencia en última instancia de los órganos de dirección política-, sino valorar desde una perspectiva estrictamente jurídica el status quaestionis en dicha materia.

Sentado lo anterior, existen en el Derecho continental comparado dos técnicas de contribución, diferentes en su naturaleza y finalidad. En primer lugar, cabe citar el denominado “ticket moderador”, expresión ya fue utilizada en el informe “Abril Martorell” de 1991, que tiene en realidad una finalidad disuasoria, actuando más por la vía de la disminución del gasto que del incremento del ingreso. Así tendríamos el caso del Derecho alemán, en el que, a través de esta figura, los pacientes pagan 10 euros por la primera consulta ambulatoria de cada trimestre, pudiendo adquirir un bono que dura tres meses, con independencia del número de consultas y pruebas. En el caso de Portugal, los pacientes pagan 2,20 euros por cada visita al centro de salud y entre 3 y 4,5 euros en los hospitales. Las visitas a urgencias suponen 8,40 euros y cada día de ingreso hospitalario 5,20. En segundo término, se encontraría el sistema de copago puro, de naturaleza recaudatoria, así denominado por cubrir el usuario una parte del coste del servicio, como sucede en Italia. En el ámbito europeo, el Derecho francés tiene incluso positivizado un sistema de pago adelantado por el cual los usuarios escogen el médico que deseen, adelantando su coste y reintegrando el Estado el 80% del importe.

Examinado someramente el abanico normativo europeo, la técnica disuasoria ha sido recientemente empleada en el proyecto de ley de presupuestos de la Generalitat de Cataluña que prevé la exigibilidad de una tasa de un euro por receta. En todo caso, parece que la medida no se compadece con el principio de universalidad de las prestaciones consagrado en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud por lo que, al margen de la valoración que merezca, la implementación de técnicas de coparticipación en el gasto, equivalentes a las ya existentes en el Sistema de Atención a la Dependencia o en la prestación farmacéutica, exige, cuanto menos, una modificación legislativa a nivel estatal, previo tratamiento en el Consejo Interterritorial de Salud en el que se encuentran representados el Estado y todas las Comunidades Autónomas. En efecto, no debe olvidarse que el artículo 149.1.16 de la Constitución atribuye al Estado competencia sobre las bases y coordinación general de la sanidad, por lo que, desde el punto de vista de la accesibilidad y de la movilidad territorial como garantías prestacionales, el diseño del sistema sanitario es para el constituyente una cuestión reservada al Estado en sus aspectos nucleares.

En todo caso, resulta preciso explorar otras vías de optimización de costes tales como la centralización de compras, la mejora de la gestión, la implicación de los profesionales o la potenciación de la prescripción por principio activo, que, desde luego, pueden tener un recorrido apreciable, garantizándose así el equilibrio entre la sostenibilidad del sistema y los principios jurídicos de universalidad, gratuidad y cohesión previstos en la normativa vigente y que son inherentes al modelo sanitario español.